多摩北部医療センター「たまほく」

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診断書・各種証明書の発行について

申込手順

① 文書申込書(1階書類受付付近にご用意しております)に必要事項をご記入してください。
② 1階1番「書類受付」にお申し出ください。
③ 本人確認のため身分証明書(運転免許証、健康保険証等)のご提示をお願いします。

※患者本人以外の方がお申込みされる場合は、委任状も必要となります。
※患者本人以外の方がお申込みされる場合…申請者必要書類フローチャート
※ご遺族の方がお申込される場合は、戸籍謄本(患者さんとの関係がわかるもの)も必要となります。
※「保険会社提出用診断書」などは様式が別に指定されているものがありますので、診断書の提出先にご確認ください。
※郵送によるご依頼は、原則、お断りしています。

→ 委任状のダウンロードはこちら

→ 患者本人以外による     
申請者必要書類フローチャート

お渡しについて

お渡し窓口 1階1番 書類受付
お渡し時間 月曜日~金曜日 8時30分~17時
土曜日     8時30分~12時
※日曜日・祝日・上記時間帯以外は救急外来受付にてお渡しします。

書類の種類と料金(税込)

1 保険会社等提出用証明書・診断書 4,714円
2 診療報酬明細書を伴う証明書(自賠責等) 3,143円
3 役所申請用診断書・意見書 1,571円
4 院内様式診断書 1,571円
5 領収証明書 943円
6 通院・入院証明書 943円
7 死亡診断書の写し 1,571円
8 その他 窓口にてご確認ください

※書類作成には通常2週間程度お時間いただきます。予めご了承ください。
※領収書の再発行はいたしません。領収証明書を発行いたします。

お問い合わせ先

担当課 多摩北部医療センター 医事課 書類受付
電話 042-396-3811(代表) 
月~金8時30分~17時 土8時30分~12時※日・祝除く

※お電話でのお申し込みは受け付けておりません。ご了承ください。